连云港市城乡居民基本医疗保险 门诊慢性病管理暂行办法

第一条 为保障参保人员的基本医疗需求，合理使用医疗保险基金，根据《连云港市城乡居民基本医疗保险办法》（连政发〔2017〕110号）的要求，制定本暂行办法。

第二条 下列门诊慢性病病种纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围：

（一）甲类门诊慢性病

慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、再生障碍性贫血、慢性肝炎、肾病综合症、系统性红斑狼疮、肝硬化(失代偿期)、冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术（术后一年内）。

（二）乙类门诊慢性病

高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、冠心病、阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、支气管哮喘、癫痫、肺源性心脏病、帕金森病、脑血管意外后遗症、重症肌无力、强直性脊柱炎。

第三条 门诊慢性病待遇按照《连云港市城乡居民基本医疗保险办法》(连政发〔2017〕110号)规定执行。其中高血压参保患者，使用H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目的药品（依那普利叶酸片），按照100%比例予以报销。

第四条 门诊慢性病认定标准参照《关于印发连云港市城镇职工基本医疗保险慢性病准入标准的通知》（连人社发〔2010〕659号）执行。

第五条 门诊慢性病按照下列程序申报：

（一）门诊慢性病定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）医师根据本单位门诊慢性病申报的认定范围，在接诊时负责对参保人员的门诊慢性病进行初步核实，为符合门诊慢性病申报条件的参保人员出具《连云港市基本医疗保险门诊慢性病待遇申报表》和诊断证明书，并整理、汇总门诊慢性病认定所需的相关病历、检查、化验资料。

（二）符合门诊慢性病申报条件的参保人员，在规定的申报时间内向填表的定点医疗机构医保办公室提出申请，并提交以下材料：

1.《连云港市基本医疗保险门诊慢性病待遇申报表》（一式二份）;

2.定点医疗机构诊断证明书;

3.身份证复印件；

4.相关病历、检查、化验资料原件和复印件。

（三）定点医疗机构医保办公室对参保人员的门诊慢性病申报材料进行复核，对符合申报条件的人员统一进行材料受理、登记，并定期将受理的门诊慢性病申报资料报送至本统筹区医疗保险经办机构。

第六条 门诊慢性病按照下列规定进行认定：

（一）对申报门诊慢性病人员的认定采取资料核实与体检核实相结合的形式。

（二）医疗保险经办机构从医生专家库中随机抽取认定人员，参照《连云港市城镇职工基本医疗保险慢性病准入标准》，结合申报人体检情况和申报的资料进行认定。

（三）医疗保险经办机构根据专家的认定意见进行待遇核定，并将结果告知申报人员。

第七条 患者享受门诊慢性病医疗保险待遇应当遵守下列规定：

（一）门诊慢性病患者实行定点就诊，每年可以从已确定的定点医疗机构中分别选择一家三级医疗机构和一家三级以下医疗机构作为年度慢性病就医定点，年度内首次门诊慢性病刷卡就医的医疗机构即为本人选定的定点医疗机构。个人选定慢性病定点医疗机构原则上一年内不得变更。当年度因特殊情况确需变更定点医疗机构的，需向医疗保险经办机构提出申请，经同意变更后当年度内不得再次变更。

（二）享受门诊慢性病待遇的参保人员凭社会保障卡（或医疗保险卡）到选定的定点医疗机构就诊。

第八条 门诊慢性病定点医疗机构及责任医师应当遵守下列规定：

（一）定点医疗机构必须认真核对门诊慢性病就诊人员身份，规范书写门诊病历、处方等医疗文书，及时、准确、规范上传就诊、购药的有关数据。

（二）定点医疗机构责任医师按照因病施治的原则，合理开具门诊慢性病处方，开具处方前必须登陆医疗保险信息系统查询患者以往慢性病用药品种和用药量。符合门诊慢性病取药条件的，单日处方对应用药量必须控制在30天范围内，且不能随意更换慢性病用药品种。因病情确需调整慢性病用药品种的，变更的首张处方须由三级定点医疗机构相应专科副主任以上医师开具。

（三）二级（含）以下的定点医疗机构（含社区卫生服务机构）必须指定专门的科室和责任医师负责门诊慢性病诊治工作，门诊慢性病责任医师必须经过医疗保险经办机构培训并通过考核方可接诊门诊慢性病人员。对于单张处方用药品种超过5种的，责任医师必须记录用药情况说明以备查验。

（四）实行基本药品零差率的社区卫生服务机构用药品种不得超出基本药物范围。

（五）医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的信息化管理，开放医保信息系统向定点医疗机构提供慢性病患者用药情况查询，同时对定点医疗机构实行网上视频远程监控和费用实时监控。

（六）医疗保险经办机构对定点医疗机构实行协议管理，对门诊慢性病接诊医师按照《责任医师管理办法》进行管理。

第九条 健全医疗保险诚信管理体系，建立门诊慢性病待遇退出机制。实行门诊慢性病人员诚信档案信息化管理，跟踪记录慢性病人员就医购药情况，实行诚信度评定，对有不诚信医疗信息的人员可采取组织体检、专家认定等形式进行重点核验，并按照下列办法进行诚信惩戒。

（一）对申报中病历造假、检诊作弊，骗取门诊慢性病待遇的，一经查实立即取消门诊慢性病待遇，三年内限制慢性病待遇资格申报；

（二）就医时要求多开药、乱开药，造成恶意浪费的，第一次发现给予警示，加大网上跟踪核查频次；第二次发现后，参保病人年度内门诊慢性病费用个人刷卡后自付现金，次年经医疗保险经办机构核实后进行报销；第三次发现取消门诊慢性病待遇，三年内限制门诊慢性病待遇资格申报；

（三）利用门诊慢性病待遇使用医保卡倒卖药品或骗取医疗保险基金的，除追回违规费用、取消门诊慢性病待遇、三年内限制门诊慢性病待遇资格申报外，涉嫌犯罪的，依法移交公安部门处理。

（四）对于无正当理由未按要求参加慢性病核验的参保人员，暂停其门诊慢性病医保待遇，暂停期间发生的慢性病医疗费用不予报销。

第十条 城乡居民医保门诊慢性病对应用药范围和诊疗项目参照职工医保。参加我市城市公立医院医药价格综合改革的定点医疗机构必须执行药品零差率销售的相关规定，其他定点医疗机构门诊慢性病药品销售价格不得高于参改医院。

第十一条 本暂行办法自2018年1月1日起执行，各统筹区人力资源和社会保障局可结合实际制定具体实施办法。