职工生育保险待遇结算指南

一、生育医疗费如何结算？

自2015年5月15日起，所有参加市区城镇职工生育保险的参保人员生育或者实施计划生育手术的，都应当携带相关材料到市区生育保险定点医疗机构进行审批登记并持卡（医保卡或社会保障卡）结算生育医疗费。凡没有持卡结算生育医疗费的，将不能享受生育医疗费待遇。

2014年10月1日至2015年5月14日期间，参保人员在市区生育保险定点医疗机构未持卡结算生育医疗费的，由参保单位专管员携带相关材料到市医疗保险管理处“生育保险”窗口办理相关手续。

二、生育审批（登记）应提供哪些材料？

参保人员到定点医疗机构生育或实施计划生育手术的，应当携带相应材料到定点医疗机构进行待遇审批（登记）；未按规定办理待遇审批（登记）、或者在定点医疗机构未持卡结算所发生的生育医疗费，生育保险基金不支付其生育保险待遇。

（一）参保女职工需要住院生育的，应携带以下材料到所选定点医疗机构进行审批（登记）：

1、双方居民身份证原件及复印件或社会保障卡原件及复印件；

2、民政部门出具的结婚证原件及复印件；

3、卫生计生部门开具的计划生育证明原件及复印件；

4、定点医疗机构开具的妊娠诊断证明；

5、孕产妇保健档案。

定点医疗机构审批后生成《生育保险待遇登记表》留存1份、返还申请人1份。

（二）参保女职工因妊娠需到定点医疗机构实施门诊或住院引流产术的，应携带以下材料到所选定点医疗机构进行审批（登记）：

1、居民身份证原件及复印件或社会保障卡原件及复印件；

2、民政部门出具的结婚证原件及复印件；

3、卫生计生部门开具的计划生育证明原件及复印件；

4、定点医疗机构开具的妊娠诊断证明。

定点医疗机构审批后生成《生育保险待遇登记表》留存1份、返还申请人1份。

（三）参保职工因采取节育措施（放置宫内节育器、取出宫内节育器、实施输卵管结扎术、实施输精管结扎术、实施输卵管复通术、实施输精管复通术），需要到定点医疗机构实施节育手术的，应携带以下材料到所选定点医疗机构进行审批（登记）：

1、居民身份证原件及复印件或社会保障卡原件及复印件；

2、民政部门出具的结婚证原件及复印件；

3、实施输卵管复通术、输精管复通术的，出具卫生计生部门开具的计划生育证明原件及复印件。

定点医疗机构审批后生成《生育保险待遇登记表》留存1份、返还申请人1份。

计划生育证明办理流程：携相关资料→户籍所在地社区居委会→乡镇街道办事处计生窗口。

三、在市区定点医疗机构持卡结算生育医疗费的，生育医疗费是如何报销的？

在定点医疗机构持卡结算发生的生育医疗费，符合生育保险支付范围的，在市区二级及以下定点医疗机构全额报销，在三级定点医疗机构按80%报销，不符合生育保险支付范围的生育医疗费及按比例个人负担的费用，由个人现金支付。

四、参保职工异地生育应当怎么办？生育医疗费怎么报销？

工作或居住在异地的参保职工不能在市区生育保险定点医疗机构生育的，应当在生育之前向其参保地生育保险经办机构提出书面申请（参保单位盖章），说明不能在市区生育保险定点医疗机构生育的原因，明确异地生育的1所当地医保定点医疗机构名称及等级（由异地生育保险经办机构盖章确认）。经参保地生育保险经办机构备案后异地生育的，方可享受生育保险待遇。

参保职工异地发生的生育医疗费用,由个人现金垫付后，凭社会保障卡（医保卡）、病历资料、费用明细清单、有效票据和生育保险规定的其它有效证件、证明等资料到生育保险经办机构核报，生育保险经办机构对参保职工符合生育保险规定的生育医疗费用，按定额报销，标准分别为：

1、职工生育的，自然分娩2000元，剖宫产4000元。

2、下列计划生育手术按医院等级实行不同的报销定额，三级医疗机构标准为：妊娠2个月以下流产手术的600元；妊娠满2个月（含2个月）不满3个月流产手术的1000元；妊娠满3个月（含3个月）不满7个月流（引）产手术的2000元；7个月以上（含7个月）引产手术的3000元。二级及以下医疗机构按上述标准的80%执行。

3、放置宫内节育器150元；取出宫内节育器150元；实施输卵管结扎术500元；实施输精管结扎术320元；实施输卵管复通术1600元；实施输精管复通术1200元。

失业女职工生育的医疗费用按以上标准支付；职工未就业配偶生育的医疗费用按以上标准的50%支付。

五、参保职工未就业配偶生育和失业女职工生育的待遇怎么申报？

参保职工未就业配偶生育的医疗费由参保职工单位向经办机构申报；失业女职工生育的医疗费及一次性营养补助可直接到经办机构申报。申报时应携带以下材料：

1、双方居民身份证原件及复印件或社会保障卡原件及复印件；

2、民政部门出具的结婚证原件及复印件；

3、卫生计生行政部门开具的计划生育证明原件及复印件；

4、定点医疗机构开具的妊娠诊断证明；

5、孕产妇保健档案；

6、《就业失业登记证》的原件及复印件；

7、职工未就业配偶还应提交职工所在单位及其配偶所在村（居）委会出具的未就业证明，以及职工配偶户籍所在地社会保险经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的参保（合）情况证明（均提供原件及复印件）；

8、《连云港市职工生育保险待遇申报表》（一式二份）及单位账户信息单（开户银行名称、开户名、账号）。

失业女职工申报的提供个人银行卡和持卡人身份证合一的复印件（注明开户银行、开户名）。

六、参保职工生育津贴、一次性营养补助费、产前检查费、男职工护理假津贴如何申报？

参保职工生育津贴及一次性营养补助由生育保险经办机构支付给用人单位，由用人单位支付给参保职工。失业女职工的一次性营养补助由生育保险经办机构直接支付给失业女职工本人。参保单位申报时应携带以下材料：

1、双方居民身份证原件及复印件或社会保障卡原件及复印件；

2、民政部门出具的结婚证原件及复印件；

3、《婴儿出生医学证明》原件及复印件；

4、加盖定点医疗机构印章的出院记录、费用发票、费用清单的原件及复印件；

5、卫生计生行政部门开具的计划生育证明原件及复印件；

6、配偶的《就业失业登记证》的原件及复印件（限申报男职工护理假津贴的）；

7、职工未就业配偶提交职工所在单位及其配偶所在村（居）委会出具的未就业证明，以及职工配偶户籍所在地社会保险经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的参保（合）情况证明（限申报男职工护理假津贴的）；

8、定点医疗机构审批后生成《生育保险待遇登记表》；

9、《连云港市职工生育保险待遇申报表》（一式二份）及单位账户信息单（开户银行名称、开户名、账号）。

失业女职工申报的提供个人银行卡和持卡人身份证合一的复印件（注明开户银行、开户名）。

七、享受男职工护理假应当具备什么条件？

2014年修改的《江苏省人口与计划生育条例》规定，男年满二十五周岁或者女年满二十三周岁初婚，为晚婚。女年满二十四周岁初次生育的，或者年满二十三周岁结婚后怀孕的初次生育，为晚育，对晚育的，延长女方产假三十天，给予男方护理假十天。