以专科护士个案管理搭建医护患之桥

“心慌、大汗淋漓、烦躁、濒死感……本来我的身体就虚弱，那会儿就感觉自己是不是快不行了。这种感觉真是一辈子再也不想有了！”糖尿病专科护士周丽第一次去访视陈阿姨时她就这么讲。

陈阿姨是一名糖尿病患者，时年67岁的她已经有了二十余年的糖尿病病史。这次因肠梗阻住院行肠造口手术前，在家连续发生了3次低血糖事件。术后因为胃肠功能紊乱，加上排便形态的改变，陈阿姨一时很难适应，饮食量明显减少，在住院期间再次发生了2次低血糖。作为老糖尿病患者的她深知低血糖的危险性，所以频繁发生的低血糖使得陈阿姨特别恐惧，甚至一度萌发出拒打胰岛素的念头，也动摇了陈阿姨良好血糖控制的决心！

临床中像陈阿姨这样的患者有很多，她们有强烈的康复愿望，但是因为相关知识的缺乏使得病情的进展与她们预期不同，从而导致了患者遵医依从性的下降，逐步的使患者的病情发展进入了一个恶性循环，严重影响了患者的生活质量。为了更好地帮助这类糖尿病患者，也为了进一步将优质护理服务向纵深推进，连云港市第一人民医院护理部结合医院实际情况，推行了糖尿病患者个案管理模式，通过在胃肠外科及肝胆外科两个月的试点推行，收到了良好效果。

作为医院首位开展个案管理的专科护士周丽说：“大家对糖尿病的知识多少都有些了解，但是相对片面、不系统，而糖尿病作为一个长期的慢性病，需要终身的管理才能达到良好的效果。而在临床工作中，很多医生对糖尿病的管理认识不足，而天天请内分泌科医生会诊也不现实，糖尿病个案管理模式正好填补了这个空白。”每天早晨，糖尿病专科护士会通过信息系统找到合并糖尿病的患者，然后查看护理记录、了解患者的病情，到床边进行询问、评估和查看现在的情况，进行对应的指导和帮助，然后和管床医生、护士进行交谈，指导后续需要注意的事项。最后进行护理记录，写明现在的情况和护理计划。

陈阿姨就是连云港市第一人民医院开展糖尿病个案管理以来的首位受益者。当糖尿病专科护士周丽在信息系统中发现了陈阿姨的情况后，立刻赶到胃肠外科。通过交谈，发现陈阿姨因为担心造口排便有异味而不敢正常进食，但是胰岛素仍然按照原剂量注射，所以导致了低血糖的发生。通过计算，发现患者每日摄入的热卡严重不足，体形消瘦，所以周丽耐心地讲解规律进食的重要性，指导患者增加进餐次数，由原来的三次增加为六次，并将每日所需热卡按照“三大餐三小餐”的比例分配至各餐，确保患者每日营养所需。并联系造口师，指导陈阿姨正确更换造口袋、保持造口清洁、避免异味产生，消除陈阿姨的后顾之忧。积极与医生沟通，根据血糖监测结果及时调整治疗方案。通过糖尿病专科护士的系统化管理以及与责任护士、造口师、医生等多方的通力配合，患者住院期间血糖控制在7-10 mmol/L之间，出院之前再未发生过低血糖，并且迁延多日不愈的伤口也很快愈合，顺利康复出院！出院那一天，陈阿姨特地跑到糖尿病专科护理门诊，找到周丽护士，对她的帮助再三表示感谢，感谢专科护士帮助她重新树立了控制好血糖的决心，表示以后一定会定期复诊，好好控制血糖。

随着医学技术的发展，医学分科越来越细，一些弊端也逐渐显现，比如在某些专业知识上会“隔行如隔山”。为了确保患者能够接受连续及系统的整体护理与治疗，让患者少走弯路，连云港市第一人民医院本着“患者需求至上”的理念积极引进个案管理护理模式，截止目前为止，已经有60多名糖尿病患者从中受益。这一做法，受益的不仅仅是患者，除收到患者及家属的广泛好评外，更同样受到了专科护士及病区医护人员的欢迎，真正是一个多方获益的创新举措！！

（连云港市第一人民医院  李海红 周丽）