我院成功举办根本原因分析法（RCA）实际运用专题培训班

    9月12日，由质安办与护理部联合组织的2020年根本原因分析（RCA）实际运用专题培训班，在高新院区9号楼4楼学术报告厅成功举办。此次培训班邀请台湾护理管理资深专家、现任南京明基医院副院长潘奎静进行现场专题授课与实操指导。各职能科室、临床医技科室、护士长、护理骨干等200余人参加理论培训。

    培训会上，潘奎静为大家详细讲解了根本原因分析的基础理论，结合奶酪理论、冰山理论，分别从事件调查、找出近端原因、确认根本原因及设计、执行改善计划四个步骤对根本原因分析法的开展进行了深入浅出的解读，并结合具体实例加深理解，整个内容深入浅出、见解新颖、解析到位。

随后，由各职能科室、临床医技科室、护士长、护理骨干等组成的60余人分成5组参加了为期一天的分组实操训练，实操现场潘院长与学员们互动交流，针对各小组练习的5个典型案例，逐组逐步从SAC评估矩阵判断事件等级、事件回溯性调查、梳理时间序列表、绘制鱼骨图、绘制Why Tree确认根本原因及拟定解决方案等步骤进行点评与指导，实操最后，各小组分别上台进行了各组的现场成果发表。在实操过程中，潘院长通过举例提问，鼓励大家发散思维，极大调动了与会人员的积极性，全程参与感极强。

此次RCA实际运用专题培训班，也得到院领导的重视，副院长张海林全程参与实操演练，现场给予点评，培训班旨在提升医院质控团队的实战应用技能，能根据不良事件差异来选择对应的方法，可依据风险类型不同来针对性的管控，把握规律，掌握医疗照护领域前瞻性风险管理的分析方法及系统改善的做法，同时张院长对我院医院管理寄予了殷切希望，此次培训是一块实用的“开门砖”，希望各部门正确理解根本原因分析法在质量管理中的重要性，推进医疗质量持续改进、确保医疗安全工作。

                        (护理部 张捷)