市一院医疗集团护理部召开护理不良事件讨论分析会

　　为提高护理质量，保障患者安全，防范与减少护理不良事件发生。集团护理部于9月14日下午组织召开了护理不良事件讨论分析会，针对各单位提供的一则典型案例进行分析讨论，以达到持续改进的目的。会议由护理部副主任于江主持，集团成员单位20余位护士长参加了会议。

　　讨论会上，各单位代表分别选取了一例典型护理不良事件作为案例分享，运用“根本分析法”分别从事件的经过、原因分析、整改措施、警示教育等方面进行了详细的阐述，并采用层级图表分析的方式，图文并茂地与大家一同进行案例分析。将真实的案例经过以及所总结出的经验毫无保留地分享给大家。同时提出防范措施，要求大家从已经发生的不良事件中汲取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。
　　会上，于江主任对每一例不良事件的分析与整改情况都作了简要点评，她表示，护理不良事件分析时需详细、准确描述时间发生经过，进而有利于根因分析；原因分析时要查检出问题的根本原因便于实施有效的整改措施，并着重强调了两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
　　不良事件讨论分析会是改善护理质量，提高护理水平的重要途径。通过集中分析、查漏补缺的方式有效改进，促进临床护理行为规范化。通过此次讨论会，希望集团护理工作人员能时刻警惕护理隐患，提高防范护理不良事件的意识，努力减少不良事件的发生，全心全意为患者提供优质、高效、安全的护理服务。

（护理部  赵雨蒙）